P. Universidad Católica de Chile
Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia

 


INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Dra. Carol Pérez
Dr. Miguel Marchesse


INTRODUCCION:
Corresponde al grupo de fármacos que más se relacionan con muertes relacionado con intoxicación por drogas. Se trata de medicamentos de muy bajo costo y de alta disponibilidad en el mercado farmacéutico, utilizados en múltiples patologías de la esfera psiquiátrica, dolores crónicos, neuropatías, enuresis nocturna y como profiláctico de migraña. Esto, unido a su bajo índice terapéutico y su compleja farmacología predisponen al desarrollo de toxicidad clínica.(15)
La intoxicación con tricíclicos no se limita a los casos de sobredosis. Existen distintos mecanismos que se pueden reducir en
  • Mecanismos relacionados con el paciente.
    • Inicio abrupto con dosis terapéuticas altas
    • Un subgrupo de población son metabolizadores lentos, desarrollando niveles plasmáticos más altos con dosis terapéuticas
    • Pacientes con patología cardiaca o síndromes convulsivos tienen mayor susceptibilidad a dosis terapéutica.
  • Mecanismo por interacción con drogas
    • Antihistamínicos, antisicóticos
    • Medicamentos combinados con benzodiazepinas.

MECANISMOS DE ACCION:

Los tricíclicos exhiben múltiples efectos farmacológicos, de donde deriva la clínica de la toxicidad.(16)

  1. Efectos antihistamínicos: de donde deriva el compromiso de conciencia secundario a la sedación.
  2. Efectos antimuscarínicos: inhiben competitivamente los receptores muscarínicos de acetilcolina centrales y periféricos. De los primeros derivan agitación, delirio, confusión amnesia, alucinaciones, ataxia, sedación y coma. De los segundos, pupilas dilatadas, visión borrosa, taquicardia, hipertermia, hipertensión, disminución de las secreciones bronquiales y orales, piel seca, íleo, retención urinaria, incremento tono muscular y temblor.
    Estos efectos se ven aumentados cuando la intoxicación es concomitante con antihistamínicos, antisicóticos, antiparkinsonianos y algunos relajantes musculares.
  3. Inhibición de receptores alfa adrenérgicos: con mayor afinidad por alfa–1, producen hipotensión ortostática, sedación y constricción pupilar que contrarresta acción antimuscarínica. No tienen acción anti-Beta adrenérgica.
  4. Inhibición de la recaptura de aminas: corresponde al principal mecanismo de efecto terapéutico, siendo un potente inhibidor de la recaptura de serotonina y de noradrenalina. Esto puede contribuir a efectos simpaticomiméticos y colaboraría en la generación de arritmias.
  5. Bloqueo de canales de Sodio: esto genera disminución de la contractilidad cardiaca, bloqueos, desviación a derecha, QRS ancho, focos de reentrada, e hipotensión. La expresión electrocardiográfica es prolongación del PR y QRS , R en aVR y S en DI. (17)
  6. Bloqueo de canales de Potasio: se disminuye el eflujo de potasio durante la repolarización produciendo prolongación del QT. Torsades de pointes es rara vez visto en intoxicación por tricíclicos.
  7. Antagonismo receptores Gaba: se cree el principal mecanismo en la generación de convulsiones. Las benzodiazepinas y los barbitúricos son potentes agonistas de los receptores gaba y efectivamente tratan las convulsiones asociadas a tricíclicos.

FARMACOCINETICA:

Desde un punto de vista farmacocinético, es importante destacar que los tricíclicos tienen propiedades similares. Alcanzan peak plasmáticos luego de 2 a 6 hrs. de la ingestión, son altamente lipofílicos, lo que se asocia a alto volumen de distribución y a niveles tisulares 10 a 100 veces más altos que los plasmáticos, lo que le resta utilidad clínica a estos últimos, y explica la inutilidad de la diálisis o la diuresis forzada como medidas terapéuticas.
El metabolismo y degradación es completamente hepática y la vida media es de alrededor de 24 a 36 hrs. subiendo a 72 hrs. después de sobredosis.(16)
Las dosis terapéuticas van entre 1 - 5 Mg./ Kg. por día.
Dosis letales corresponden a aquellas sobre 10 Mg. /Kg./ día.

Los niveles plasmáticos tienen escaso valor predictivo en la aparición de complicaciones, pero rara vez ocurre toxicidad severa bajo 300 ng./ml. Niveles sobre 1000 ng/ml se asocia a mayor riesgo de complicaciones cardiacas y convulsiones, pero estos pueden aparecer aún con niveles más bajos.


CLINICA:

La clínica es muy variable y va desde leves síntomas muscarínicos hasta severa toxicidad cardiaca, siendo bastante inespecífica.

Toxicidad severa ocurre generalmente al cabo de seis horas de ingestión y cursa con agitación, convulsiones generalizadas, coma, depresión respiratoria, alteraciones de ritmo cardiaco (bloqueos, arritmias supraventriculares y ventriculares, extrasistolías), edema pulmonar e hipotensión.

Complicaciones secundarias corresponde a aspiración, hipertermia, rabdomiolisis y encefalopatía anóxica.


DIAGNOSTICO:

El diagnóstico debe sospecharse en todo paciente con niveles séricos / urinarios positivos, cuadro clínico compatible y alteraciones electrocardiográficas características.
Estas últimas corresponden a taquicardia sinusal, eje a derecha y prolongación de PR, QRS y QT. Las alteraciones electrocardiográficas son un predictor de complicaciones neurológicas o cardiacas.
Es así como QRS mayores a 100 Ms. y eje a derecha mayor a 120° se asocian a convulsiones y QRS mayor a 160 Ms. se asocian a arritmias ventriculares.

Todos los pacientes con sospecha de intoxicación por tricíclicos deben ser observados al menos por seis (6) horas para monitorización por riesgo de compromiso de conciencia, colapso circulatorio y depresión miocárdica.

Quienes estén asintomáticos al cabo de seis horas no tienen indicación de hospitalización por razones farmacológicas.


TRATAMIENTO:

En los casos de ingesta reciente el uso de inductores del vómito no es recomendado. El carbón activado se une a tricíclicos y disminuye efectivamente su absorción. No está demostrado si el lavado gástrico combinado con carbón activado es mejor que este último sólo. El uso de dosis repetidas de carbón activado y de lavado gástrico debe ser observado con cautela por la presencia de íleo.(18)

La terapia con bicarbonato de sodio ha mostrado mejorar la conducción eléctrica cardiaca, suprimir extrasístoles e incrementar la contractilidad. Esto se basa en la disminución del bloqueo de los canales de sodio debido a la alcalinización de pH y al aumento de sodio. Tiene indicación en los pacientes con QRS mayores 100 ms y eje mayor a 120°. El objetivo es mantener pH sérico alrededor de 7.5, teniendo cuidado con la hipokalemia y la sobrecarga de sodio, especialmente en los pacientes en edema pulmonar. En estos últimos puede ser útil la hiperventilación para alcalinizar pH.

Los pacientes con compromiso de conciencia deben tener protección de vía aérea y no debe usarse flumazanil por que predisponen a convulsiones.

Las convulsiones secundarias a tricíclicos son generalizadas y breves, y en 10 a 30 % pueden ser múltiples. Otros patrones requieren mayor evaluación neurológica.
Se pueden utilizar benzodiazepinas como manejo de primera línea y fenobarbital en segunda. La fenitoína es inefectiva en estos casos. Quienes no responden a tratamiento pueden requerir relajantes neuromusculares para evitar complicaciones secundarias a convulsiones.

Los pacientes que cursan con hipotensión deben ser manejados con volumen inicialmente, bicarbonato de sodio y en última instancia noradrenalina. La dopamina puede producir hipotensión sistólica debido a efecto beta.

Las alteraciones del ritmo cardiaco deben ser manejadas inicialmente con bicarbonato de sodio. Como agente de segunda línea se encuentra la lidocaína y como de tercera el bretilio (no disponible en Chile). Las arritmias inestables deben recibir desfibrilación sincronizada. Están contraindicados en el tratamiento de las arritmias por tricíclicos todos los antiarrítmicos IA, IC, III. los beta bloqueadores y los bloqueadores de canal de Calcio.


BIBLIOGRAFIA:

16. Frommer,DA,Kenneth,W. Tricyclic antidepressant overdose. A review. JAMA 1987; 257:4:521.

17. Liebelt,EL. Serial electrocardiogram changes in acute tricyclic antidepressant overdoses. Critical Care Med 1997;25:10:1721.

18. Haddad,LM. Managing tricyclic antidepressant overdose. Am Fam Physician 1992;46:153.

 


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